1. Что такое дивертикулярная болезнь?
2. Почему возникают дивертикулы?
3. Как проявляется дивертикулярная болезнь?
4. Что можно выявить при лабораторных и инструментальных методах исследования?
5. Как лечить дивертикулярную болезнь?
6. Осложнения дивертикулярной болезни.
7. Прогноз
8. Что необходимо для предотвращения возникновения дивертикулярной болезни?
1. Что такое дивертикулярная болезнь?
Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) толстой кишки - заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки.
Дивертикулом называют мешковидное выпячивание кишечной стенки.
А. Нормальная ободочная кишка в поперечном сечении.
Б. Положение дивертикулов по отношению к продольным мышечным лентам (тениям) и пенетрирующим кишечную стенку кровеносным сосудам.
1 - брыжейка и сосуды, питающие кишку; 2 - жировые подвески с сосудами; 3 - тениа; 4 - дивертикулы.
2. Почему возникают дивертикулы?
Дивертикулез кишечника относят к болезням цивилизации. Значительно чаще его выявляют в индустриально развитых странах, а также регионах, где преобладает так называемый западный характер питания, то есть малошлаковая рафинированная (очищенная) пища.
Частота заболевания увеличивается с возрастом. Если у лиц до 30 лет дивертикулы толстой кишки встречаются менее чем в 1% случаев, то в возрасте старше 40 лет - уже в 10%, старше 60 лет - 30%, 80 лет и старше - 60-66%, причем приблизительно с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
Причины возникновения дивертикулов:
• снижение содержания в рационе клетчатки
• слабость кишечной стенки (слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, которая развивается по мере старения организма).
• нарушение моторной функции кишечника:
а) нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления
б) При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к повышению внутрикишечного давления на отдельных участках. Под влиянием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечную оболочку стенки кишки.
Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе толстой кишки - сигмовидном. По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там.
3. Как проявляется дивертикулярная болезнь?
У значительной части лиц дивертикулез протекает без каких-либо проявлений и выявляется случайно при обследовании кишечника по различным другим поводам или при осложненном течении.
Основные проявления:
• болевой синдром различного характера и интенсивности. Боль локализуется чаще в левых отделах живота, то есть в проекции сигмовидной кишки и носит схваткообразный характер, усиливаясь по мере наполнения толстой кишки каловыми массами. После дефекации болевой синдром обычно уменьшается. Часть больных отмечает в период между этими спазмами тупую ноющую боль в тех же отделах.
Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких дней и недель до постоянной боли в течение длительного времени.
• нарушение стула. Обычно проявляется в виде запора. Кроме того, больные нередко жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота. У части больных наблюдается чередование запора и появления жидкого стула.
4. Что можно выявить при лабораторных и инструментальных методах исследования?
• Общий анализ крови - остаётся без изменений, если течение болезни не осложненное.
• Анализ кала - можно обнаружить слизь.
• УЗИ. Если УЗИ выполняется опытным диагностом - возможно обнаружение дивертикулов, но в основном УЗИ используется для исключения патологии других органов.
• Ирригография - рентгенологическое исследования с контрастированием толстого кишечника, после чего хорошо визуализируются дивертикулы.
• Колоноскопия - исследование с помощью гибкого колоноскопа, которое позволяет осмотреть всю слизистую толстой кишки и выявить ее изменения, дивертикулы.
• Компьютерная томография с котрастированием - информативное исследование, но ввиду дороговизны применяется редко.
5. Как лечить дивертикулярную болезнь?
А - Консервативное лечение применяется при неосложненном дивертикулезе
Если течение болезни бессимптомное:
Рекомендуется лечение диетой, содержащей большое количество растительной клетчатки.
Из рациона исключают продукты, вызывающие вздутие кишечника (бобовые, виноград, арбуз) и содержащие очень грубую клетчатку (редис, хурма, ананасы).
Не рекомендуются пищевые волокна в виде орехов, зерен и семян из-за опасности задержки их в дивертикулах.
Если есть симптоматика:
• Диета с высоким содержанием растительных волокон (хлеб с отрубями, морковь, цветная капуста, салат, яблоки и др.)
• Спазмолитики (мебеверин)
• Средства, улучшающие процессы пищеварения (ферментные препараты)
• Средства,устраняющие метеоризм
• Средства,нормализующие микрофлору толстой кишки (пре- и пробиотики)
• При упорных запорах рекомендуются лекарственные вещества, поглощающие воду и увеличивающиеся в объеме (морская капуста, семена подорожника, льна, метилцеллюлоза и др.), а также лактулоза (Дюфалак)
• При поносах временно ограничивают употребление клетчатки, назначают средства, обладающие вяжущим и адсорбирующим эффектами, при упорных поносах - лоперамид
Б - Хирургическое лечение
Плановое хирургическое лечение показано:
• при образовании хронических инфильтратов, симулирующих опухоль
• при частых обострениях хронического дивертикулёза
• при клинически выраженном дивертикулезе, не поддающемуся комплексному консервативному лечению
• если течение дивертикулярной болезни осложнено образованием свищей
Экстренное хирургическое лечение показано при:
• перфорации дивертикула в свободную брюшную полость
• прорыве абсцесса в свободную брюшную полость
• кишечной непроходимости
• дивертикулярных кровотечениях
6. Осложнения дивертикулярной болезни.
1 – кровотечение
2 – перфорация
3 – инфильтрат
4 – абсцедирование
5 – кишечно-мочепузырный свищ
1 - Дивертикулит (воспаление дивертикула) - наиболее часто встречающееся осложнение дивертикулярной болезни. Воспаление дивертикула развивается вследствие застоя каловых масс в дивертикулах.
За счет отека дивертикул с участком прилегающей стенки кишки увеличивается в размере, причем воспалительные изменения могут быть выражены настолько, что уменьшается внутренний просвет пораженного сегмента толстой кишки, нарушается пассаж (прохождение) кишечного содержимого.
Симптомы:
• острое начало - боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левых отделах живота
• повышение температуры тела, озноб
• анорексия, тошнота, рвота
• диарея или запор
• возможно расстройство мочеиспускания
Лечение консервативное:
• Для снятия воспаления - сульфаниламидные препараты и антибиотики (триметоприм/ сульфаметоксазол в сочетании с метронидазолом, клиндамицин, цефалексин) на протяжении 7-10 дней
• Масляные слабительные (вазелиновое масло) для смягчения каловых масс
• Бесшлаковая диета с ограничением клетчатки
• Спазмолитики
2 - Околокишечный инфильтрат - возникает при дивертикулите, если в очаг воспаления вовлекается брыжейка сигмовидной кишки, большой сальник. Околокишечный инфильтрат пальпируется в виде воспалительной «опухоли» левой половины живота.
Симптоматика как при дивертикулите.
Лечение как при дивертикулите.
При образовании хронических инфильтратов, симулирующих опухоль показано хирургическое лечение - иссечение пораженного участка кишки.
3 - Абсцедирование - формирование полости с гнойным содержимым.
Симптомы:
• усиление боли и напряжения мышц передней брюшной стенки в левых отделах живота; если абсцесс вскрылся в брюшную полость возможны боли во всем животе.
• повышение температуры тела, особенно в вечерние часы, озноб
• анорексия, тошнота, рвота
• диарея или запор
• возможно расстройство мочеиспускания
Лечение хирургическое - вскрытие абсцесса с последующей антибактериальной терапией.
4 - Перфорация - разрыв дивертикула. При перфорации дивертикула развивается перитонит - распространение инфекции в брюшной полости, воспаление брюшины.
Симптомы:
• боли и напряжение мышц передней брюшной стенки в левых отделах живота, в последующем во всех отделах живота
• анорексия, тошнота, рвота
Лечение хирургическое
5 - Кровотечение
Близкое расположение кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям.
Симптомы:
Дивертикулярное кровотечение обычно имеет неожиданное и безболезненное начало. Пациент может почувствовать слабые схваткообразные боли внизу живота и позыв на дефекацию, за которыми следует выделение большого объема красной или темно-красной крови или сгустков («малиновое желе»)
Лечение: если невозможно остановить кровотечение при помощи колоноскопии, производят хирургическое вмешательство.
6 - Кишечная непроходимость
Симптомы:
• отсутствие стула более 3 дней
• боли в животе
• вздутие живота
• тошнота, рвота
Лечение: кишечная непроходимость обычно разрешается на фоне консервативной терапии.
7 - Свищи
У мужчин чаще развиваются сигмо-везикальные свищи (между толстой кишкой и мочевым пузырем), у женщин - сигмо-вагинальные (между толстой кишкой и влагалищем).
Симптомы:
выделение через влагалище или с мочой газа или кала.
Диагностика:
• Фистулография - рентгенологическое исследование с помощью контрастирования. Выявляется ход свища.
Лечение только хирургическое - иссечение свища вместе с пораженным участком кишечника.
8 - Малигнизация
Длительно текущее хроническое воспаление участка толстой кишки в месте расположения дивертикулов считают одним из факторов развития рака толстой кишки.
Для своевременного выявления рака необходимо регулярное выполнение колоноскопии с биопсией участков, подозрительных на опухоль.
7. Прогноз.
При дивертикулярной болезни кишечника в большинстве случаев прогноз благоприятный, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений.
Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а также меньшей сопротивляемостью организма в этой возрастной группе.
Симптоматическое лечение дивертикулёза толстой кишки с увеличением в питании пищевых волокон в ряде случаев (5-10%) уменьшает частоту осложнений и улучшает его течение.
8. Что необходимо для предотвращения возникновения дивертикулярной болезни?
В связи с тем, что диета с ограниченным содержанием клетчатки растительных волокон предрасполагает к формированию дивертикулов, с целью уменьшения риска развития дивертикулярной болезни толстой кишки необходимо поддержание в рационе достаточного количества растительной клетчатки.