1. Понятие о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
2. Как заподозрить у себя или близких ГЭРБ?
3. Что нужно делать, если Вы заподозрили у себя или близких ГЭРБ?
4. Методы обследования, применяемые для уточнения диагноза ГЭРБ.
5. Консервативная терапия ГЭРБ.
6. Хирургическое лечение ГЭРБ.
7. Эндоскопическая операция при ГЭРБ.
8. Какие осложнения могут быть после операции?
1. Понятие о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное обратным поступлением желудочного содержимого в пищевод.
Заброс желудочного содержимого в пищевод встречается в норме и у здоровых людей, обычно днем после еды, реже ночью в горизонтальном положении (во время сна). В течение суток бывает не более 50 эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса с общей продолжительностью не более 1 часа.
В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН равен 6,0. Во время рефлюкса рН либо снижается до 4,0 (при попадании в пищевод кислого желудочного содержимого), либо повышается до 7,0 (при попадании в пищевод щелочного дуоденального содержимого и желчи).
Для предупреждения частых забросов желудочного содержимого в пищевод включаются защитные механизмы:
1. Мышцы пищеводно-желудочного соединения – нижний пищеводный сфинктер, тонус которого в норме снижается во время акта глотания. Давление его преодолевается пищевыми массами, пища проходит в желудок, после чего просвет нижней части пищевода закрывается.
2. Естественное пищеводное «очищение».
3. Природная «устойчивость» слизистой оболочки пищевода.
4. Своевременное удаление желудочного содержимого.
5. Контроль кислотообразующей функции желудка.
Главным образом нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приводит к развитию ГЭРБ. Это может быть связано с его гипотонией или с учащением и увеличением продолжительности спонтанных расслаблений сфинктера. Причинами этих состояний являются следующие:
• Злоупотребление продуктами содержащими кофеин (кофе, чай, кока-кола, лекарственных препаратов – цитрамон, кофетамин…).
• Прием мяты перечной.
• Прием медикаментов снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера: папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, теофиллин, анальгетики.
• Поражения блуждающего нерва (в частности нейропатия при сахарном диабете).
• Курение.
• Злоупотребление алкоголем.
• Высокая гиперэстрогенемия и гиперпрогестеронемия в сочетании с повышением внутрибрюшного давления при беременности.
• Некоторые системные заболевания организма: системная склеродермия, дискенезия пищевода при невротических состояниях, диафрагмальная грыжа, метеоризм, язвенная болезнь, в особенности двенадцатиперстной кишки.
• Избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сала), мучных изделий, острых приправ, жаренных блюд (длительно переваривающихся в желудке и вызывающих повышение внутрижелудочного давления).
• Торопливая, быстрая и обильная еда во время которой заглатывается большое количество воздуха.
Указанные факторы обусловливают заброс желудочного содержимого с агрессивными факторами (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты). При ГЭРБ отмечается длительный контакт агрессивных факторов желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, в результате чего происходит повреждение слизистой оболочки пищевода.
Как известно пищевод прежде чем перейти в желудок проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, где он связан с диафрагмой тонкой соединительнотканной мембраной, герметично отделяющей брюшную полость от грудной. Наиболее частым морфологическим субстратом ГЭРБ (анатомическим дефектом способствующим развитию заболевания) является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода и верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника.
Диафрагма и мышцы задней стенки живота:
1 — грудинная часть диафрагмы;
2 — сухожильный центр;
3 — реберная часть диафрагмы;
4 — отверстие полой вены;
5 — пищеводное отверстие;
6 — поясничная часть диафрагмы;
7 — медиальная дуговая связка;
8 — аортальное отверстие;
9 — срединная дуговая связка;
10 — латеральная дуговая связка;
11 — левая ножка диафрагмы;
12 — правая ножка диафрагмы.
2. Как заподозрить у себя или близких ГЭРБ?
• Изжога – основной симптом ГЭРБ. Она воспринимается как ощущение выраженного жжения за грудиной.
• Отрыжка обусловлена поступлением желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полость рта. Обычно она сопровождается чувством горечи или ощущением уислого привкуса во рту. При выраженной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера возможно поступление желудочного содержимого из желудка в пищевод и полость рта.
• Дисфагия – ощущение затруднений при глотании пищи, обусловлена чаще всего дискинезией пищевода и носит приходящий характер.
• Гиперсоливация – ощущение повышенного количества слюны во рту, является нечастым симптомом ГЭРБ, обычно возникает одновременно с изжогой и обусловлен пищеводно-слюнным рефлексом.
• Чувство кома за грудиной.
• Одинофагия – боль при прохождении пищи по пищеводу при выраженном воспалительном процессе в слизистой оболочке пищевода. Нередко возникают боли в эпигастрии, могут быть связаны или не связаны с приемом пищи.
• Икота, рвота – являются признаком выраженного заболевания и обусловлены поражением дтафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы.
Прогрессирование заболевания ведет к появлению так называемых внепищеводных проявлений:
Легочный синдром
Бронхиальная астма – заброс пищи в пищевод и полость рта вызывает ее попадание в трахею и бронхи а также срабатывание пищеводно-бронхиального рефлекса и как следствие бронхоспазм. При этом лечение бронхиальной астмы спазмолитиками, бронхолитиками, теофиллином способствует прогрессированию ГЭРБ.
Хронический бронхит. Рецедивирующие пневмонии обусловлены аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона).
Оториноларингеальный синдром
Ларингит, хроническая охриплость голоса. Фарингит. Язвы, гранулемы голосовых связок. Стеноз гортани в подсвязочной области. Хронический ринит. Отиты, оталгии.
Стоматологический синдром – кариес зубов, пародонтоз, афтозный стоматит.
Анемический синдром – эрозивные изменения в пищеводе и хроническая потеря небольших порций крови из язв и эрозий пищевода вызывает появление гипохромной железодефицитной анемии.
Кардиальный синдром – проявляется болями в области сердца, аритмиями как следствие пищеводно-кардиального рефлекса. При этом боли чаще локализованы в эпигастрии и области мечевидного отростка грудины, реже на протяжении всей грудины, связаны с актом глотания, чаще возникают во время еды, не связаны с физической нагрузкой, сопровождаются диспептическими проявлениями (изжогой, отрыжкой, рвотой).
3. Что нужно делать, если Вы заподозрили у себя или близких ГЭРБ?
• Отказ от работы, связанной с частыми наклонами.
• Исключение стягивающих поясов и корсетов.
• Сон в кровати с приподнятым головным концом.
• Не ложиться после приема пищи минимум в течение двух часов.
• Профилактика и лечение запоров.
Пациентам рекомендуется диета №1а (рекомендации института питания РАМН):
– исключение острых и газообразующих продуктов
– дробное питание (4-6 раз в день) малыми порциями
– прием растительного масла непосредственно перед едой
– запрещение приема жидкости в промежутках между едой
– последний прием пищи не позднее чем за 3 часа до сна
– необходимость отказа от курения и употребления алкоголя, так как они способствуют снижению давления в нижнем сфинктере пищевода
И самое главное – не откладывайте визит к хирургу!
4. Методы обследования, применяемые для уточнения диагноза ГЭРБ.
• Эзофагогастродуоденоскопия позволяет обнаружить развитие эзофагита, эрозии слизистой оболочки пищевода, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• Рентгеноскопия пищевода и желудка
Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса больному предлагают в вертикальном положении выпить порцию контрастной массы и после эвакуации бариевой взвеси из пищевода в желудок занять горизонтальное положение.
Как правило, одновременно выявляются признаки рефлюкс-эзофагита: расширение просвета пищевода, перестройка рельефа его слизистой оболочки, неровность очертаний, ослабление перистальтики.
• Эзофагоманометрия
Измерение давления в пищеводе, производится с помощью специальных баллонных зондов. В норме давление в зоне глоточно-пищеводного сфинктера составляет 20-65 мм рт ст, в зоне нижнего пищеводного сфинктера – 10-30 мм рт ст. Для ГЭРБ характерно снижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера до 9 мм рт ст и ниже, низкий градиент пищеводно-желудочного давления без признаков смещения кардии в заднее средостение (недостаточность кардии), фиксация желудочно-пищеводного рефлюкса и степени его выраженности, нарушение сократительной способности пищевода.
• рН-метрия (суточное мониторирование)
Эта методика считается наиболее чувствительным и специфичным тестом и рассматривается как «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ.
Как правило суточное рН-мониторирование применяется для диагностики атипичных форм ГЭРБ (для верификации некардиальной боли за грудиной, при хроническом кашле, при подозрении на аспирацию желудочного содержимого), а также при подготовке к антирефлюксным операциям.
В норме рН пищевода составляет 7,0-8,0. При ГЭРБ происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод и снижение рН пищевода ниже 4,0. Методика позволяет не только констатировать рефлюкс но и оценить частоту, продолжительность и суточную динамику желудочно-пищеводных забросов.
5. Консервативная терапия ГЭРБ.
Консервативная терапия ГЭРБ включает в себя соблюдение режима питания и диеты и лекарственную терапию.
При рефлюкс-эзофагите легкой и средней степени тяжести помимо коррекции образа жизни пациентам назначаются:
• антациды (маалокс, фосфалюгель)
• Н2-блокаторы (ранитидин, квамател)
• ингибиторы протонной помпы (лосек, омепразол, нексиум)
Продолжительность терапии – 8 недель.
При эрозивном рефлюкс-эзофагите назначается более мощная терапия:
• ингибиторы протонной помпы (лосек, омепразол, нексиум)
• прокинетики (мотилиум, координакс)
Продолжительность терапии – 8-12 недель.
При этом у 60-90% пациентов при ЭГДС отмечается рецидив заболевания в течение 6 месяцев после первоначального излечения. Упорное рецидивирующее течение заболевания, обусловленное зачастую неустранимым медикаментозными средствами морфологическим препятствием – ГПОД, требует постоянного применения блокаторов желудочной секреции, что в свою очередь приводит к развитию побочных эффектов:
– устранение желудочной фазы пищеварения и расстройство его кишечной фазы вследствие недостаточной стимуляции биосинтеза ряда интестинальных гормонов, синтезируемых под влиянием кислого химуса (соматостатин, мотилин).
– колонизация слизистой оболочки желудка и кишечника условно-патогенной микрофлорой (bacterial overgrowth syndrome).
– риск образования карциноида вследствие гиперплазии энтерохромафинных клеток желудка.
– развитие сопутствующей патологии билиопанкреатической системы и тонкого кишечника - проникновение инфекционных агентов в двенадцатиперстную кишку в сочетании с дуоденостазом.
6. Хирургическое лечение ГЭРБ.
Показаниями к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита являются:
• Тяжелый рефлюкс-эзофагит, осложненный кровотечением.
• Неэффективность полноценной длительной и неоднократной консервативной терапии.
• Пептические язвы пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита, пищевод Барретта.
• Сочетание рефлюкс-эзофагита с заболеваниями органов брюшной полости:
– ГЭРБ+хронический калькулезный холецистит и холедохолитиаз – 20% пациентов (у 52% из них грыжа не проявляется клинически)
– ГЭРБ+язвенная болезнь – 13-60% пациентов
– ГЭРБ+дивертикулез пищеварительного тракта – 5% пациентов
– ГЭРБ+рефлекторная стенокардия – 17% пациентов
– Триада Кастена: ГПОД+язвенная болезнь+хронический калькулезный холецистит
– Триада Сейнта: ГПОД+дивертикулез ободочной кишки+хронический калькулезный холецистит
– Осложнения рефлюкс-эзофагита: Кровотечение, пептическая язва пищевода, пептическая стриктура пищевода.
Целью хирургических операций является формирование эффективного антирефлюксного клапана по типу «чернильницы-непроливайки», не препятствующего естественному пассажу пищи а также по показаниям снижение желудочной секреции (при сопутствующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).
Принципы антирефлюксных операций:
• Воссоздание абдоминальной позиции пищевода.
• Устранение диафрагмальной грыжи.
• Восстановление полноценности нижнего пищеводного сфинктера.
• Восстановление угла Гиса.
Ниже представлена схема операции фундопликации – формировании манжеты вокруг абдоминального отдела пищевода из дна желудка:
7. Эндоскопическая операция при ГЭРБ.
С развитием так называемых малоинвазивных технологий стало возможным выполнять подобные операции видеолапароскопически.
Это позволяет:
• Уменьшить объем операционной травмы и улучшить косметический эффект.
• Уменьшить кровопотерю.
• Уменьшить интенсивность болевого синдрома.
• Снизить продолжительность послеоперационного койко-дня.
Эндоскопическая операция выполняется в условиях общего обезболивания – наркоза.
Хирург делает 4 прокола передней брюшной стенки по 0,5 см каждый. Через один из них в области пупка вводится видеокамера, передающая изображение на экран монитора. Через другие проколы вводятся инструменты для хирургических манипуляций.
Наша клиника располагает большим опытом хирургического лечения рефлюкс-эзофагита с использованием малоинвазивных видеолапароскопических вмешательств. Средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре после этих вмешательств составляет 4-5 дней.
8. Какие осложнения могут быть после операции?
Как и при любой операции - при операции по поводу ГЭРБ могут быть осложнения:
Дисфагия и умеренные боли в эпигастрии – затруднение акта глотания, может быть связано с формированием «нового» пищеводно-желудочного клапана и адаптацией к нему. Как правило проходит самостоятельно в течение 1 – 1,5 месяцев.
Пневмомедиастинум - попадание воздуха в плевральную полость во время лапароскопической операции.
Связано с повреждением пристеночной диафрагмальной плевры во время манипуляций на пищеводно-желудочном переходе, как правило при больших, технически сложно выполнимых грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Ликвидируется дренированием плевральной полости во время операции и проходит в течение нескольких дней после операции, после чего дренаж удаляется.
Своевременное обращение к специалисту и определение показаний к хирургическому лечению ГЭРБ является залогом успешного исхода заболевания.
К сожалению, в запущенных случаях при развитии осложнений ГЭРБ, в частности, пептической стриктуры пищевода применение малоинвазивных органосохраняющих операций становится невозможным.
Ниже представлена рентгенологическая картина стриктуры нижней трети пищевода – сужение просвета пищевода на протяжении 1 – 1,5 см.
При этом осложнении выполняется субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой из большой кривизны желудка.
Эта операция, схема которой представлена ниже, выполняется в высокоспециализированных торакальных центрах.
Заключение.
Таким образом, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является серьезным заболеванием, требующим комплексного взвешенного подхода в лечении.
Зачастую сам факт наличия рефлюкс-эзофагита на фоне существования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является показанием к хирургическому лечению.
Если у Вас или у Ваших близких есть подозрение на наличие симптомов ГЭРБ, то необходимо как можно скорее обратиться к специалисту и пройти необходимое обследование!
